A cobertura básica a ser oferecida pelas Operadoras está prevista no artigo 10 da Lei 9.656/98, o chamado plano referência, em que deverão ser respeitadas algumas coberturas mínimas aos beneficiários, tais como: partos e tratamentos, centro de terapia intensiva e, internação, desde que a doença esteja lista na Classificação Internacional de Doenças (CID 10).

Além da cobertura mínima a ser prestada ao beneficiário, a Lei 9656/98 elenca as exceções ao plano referência, contudo, é importante deixar claro que embora a Lei traga exceções à cobertura básica, é possível pleitear judicialmente o seu deferimento em casos de comprovação da necessidade e imposição abusiva da Operadora.

A seguir, as exceções trazidas pela Lei:

1 - Tratamentos considerados para fins estéticos

Os tratamentos considerados como estéticos também são comumente negados pelas Operadoras.

Isso porque, uma cirurgia reparadora nem sempre é realizada apenas para fazer com que o paciente se sinta melhor com a própria aparência, muitas vezes há necessidade da cirurgia por indicação do próprio médico, para tratamento de uma determinada doença.

Um exemplo bem claro do tratamento estético necessário é a prótese mamária de silicone, em casos em que a paciente é acometida neoplasia maligna (câncer) e necessita reconstruir a mama.

Neste caso, a prótese é extensão do tratamento de câncer e, portanto, deverá ser concedida pela Operadora de Plano de Saúde.

Outra situação, infelizmente bastante recorrente, é a negativa de remoção ou colocação de prótese mamária bilateral em pessoas transexuais, sob a alegação de tratar-se de cirurgia estética, não coberta pela ANS ou pela Lei 9656/98.

O fato é que a referida cirurgia requer acompanhamento de uma equipe multidisciplinar e, após avaliação do paciente, havendo prescrição médica, em prol da dignidade da pessoa humana, a cirurgia deverá ser realizada.

O mesmo acontece para os casos de pedido de cirurgia para readequação sexual, que comumente é tratada como estética, contudo, o Tribunal de Justiça de São Paulo já se manifestou no sentido de que a Operadora do Plano de Saúde deverá custear o tratamento, sob o fundamento que deverão ser observados tanto a questão física como psíquica do paciente, harmonizando a classificação biológica do sexo com o gênero, pelo qual é visto socialmente.

2- Fornecimento de medicamento importado

Com relação ao fornecimento de medicamento importado, é importante ter em mente que, se o medicamento nacional trará de alguma forma prejuízo ao paciente, ou seja, terá uma reação adversa, ou ainda, não for tão eficaz quanto o medicamento importado, não há que se falar em negativa do tratamento.

Neste caso, a Operadora deverá obedecer o que foi prescrito pelo médico assistente, pois ele é o profissional capacitado a indicar o melhor procedimento ao paciente.

3- Medicamento para tratamento domiciliar de alto custo

No que tange ao fornecimento de medicamento para tratamento domiciliar, há necessidade de uma especial atenção, eis que em muitos casos, o medicamento é de altíssimo custo e, nesse caso, é possível pleitear judicialmente a concessão do medicamento por ser extensão de um determinado tratamento.

O medicamento que o paciente geralmente tem acesso, muitas vezes, é ineficaz ou se mostra muito agressivo, ocasião em que o médico indica o melhor medicamento ao paciente, de modo que a indicação médica deverá ser observada pela Operadora de Plano de Saúde.

4 - Fornecimento de prótese, órtese e seus acessórios

Com relação ao fornecimento de prótese, é importante chamar a atenção para o posicionamento do Judiciário a respeito, eis que as Operadoras de Plano de Saúde criaram o hábito de negar todo e qualquer prótese, alegando tratar-se de finalidade estética.

Nesse sentido, o C. STJ (AgRg no AREsp 590.457/SE) entendeu abusiva a negativa de prótese pela Operadora de Plano de Saúde.

Neste caso, assim como nos outros exemplos de negativa citados, é importante observar a indicação médica, que deverá fundamentar o pedido de prótese em razão de uma doença e, portanto, custeado pela Operadora.

Importante salientar que há situações em que as Operadoras autorizam somente a prótese nacional, por tem um custo menor, contudo, caso haja prescrição médica de necessidade de utilização de material importado, o Judiciário já se manifestou favorável ao consumidor, portanto, é possível ingressar com ação para pleitear não só a prótese, mas também o modelo mais adequado ao paciente.

5- Tratamento clínico experimental

O tratamento clínico experimental trata-se da “prática conduzida em ambiente laboratorial, obedecendo aos preceitos éticos ditados pelos comitês federais, sob fiscalização do Conselho Regional de Medicina”.

O risco de utilização do tratamento se dá pelo fato de os resultados obtidos nos laboratórios, não terem a mesma eficácia caso utilizado em seres humanos.

O STJ (REsp: 1279241 SP 2011/0161099-4) já se manifestou no sentido de que, caso não haja outro tratamento para a doença do paciente, ainda que o tratamento seja considerado experimental, desde que haja reputação científica reconhecida, o tratamento deverá ser coberto pela Operadora de Plano de Saúde.

CONCLUSÃO

O Poder Judiciário na maioria das decisões entende ser abusiva a negativa de cobertura pelas Operadoras de planos de saúde, ainda que constem no rol de exclusão da Lei 9.656/98, tendo em vista que os tratamentos e procedimentos negados representam o início ou continuação do tratamento principal, sendo em grande parte indispensáveis à plena recuperação do paciente.

Portanto, em posse da resposta da Operadora com a informação que não fará a cobertura do procedimento, bem como dos documentos médicos indicando a necessidade do tratamento, é possível discutir Judicialmente a proteção do direito não reconhecido.

 

Evelyn dos Santos Almeida é advogada especializada em Direito Médico e da Saúde e Sócia de Crivelli Advogados Associados